Volver a la página principal Estudios clínicos

Fue un pionero en el estudio de la psicosis maníaco-depresiva , pues hasta ese momento las publicaciones sólo se referían a una de estas fases por separado. Sus trabajos Notas sobre el tratamiento psicoanalítico de la psicosis maníaco-depresiva y estados análogos (1911) y La primera etapa pregenital de la libido (1916) reúnen lo más importante de sus desarrollos al respecto.
Abraham encuentra en la melancolía una semejanza estructural con la neurosis obsesiva, debido a que en los casos graves de neurosis obsesiva la libido no puede desarrollarse de manera normal: las tendencias de amor y odio se estorban mutuamente y la persona tiende a adoptar una actitud hostil hacia el mundo externo, disminuyendo su capacidad de amar. Otra semejanza es la incapacidad de la libido de establecerse en un objeto, llevando a la persona a dudar constantemente.

En la melancolía, al igual que en la neurosis obsesiva, la enfermedad se desencadena cuando la persona tiene que decidir su actitud frente al mundo externo y la aplicación futura de su libido:

...uno de mis pacientes se había comprometido para casarse; poco después lo embargó una sensación de ser incapaz de amar, y cayo en una grave depresión melancólica.

Establece que otros conflictos de la vida instintiva son propios de la psicogénesis de la enfermedad. Así como en la neurosis obsesiva, a posteriori de la represión se crean fines sustitutivos de los sexuales originales, en la psicosis depresiva a la represión le sigue un proceso de proyección. Enuncia una fórmula de la psicogénesis de la psicosis depresiva, al modo de la establecida por Freud para la paranoia en Notas sobre un relato autobiográfico de un caso de paranoia.

Abraham considera que en la psicosis depresiva el conflicto deriva de una actitud de la libido donde predomina el odio, odio que se va haciendo extensivo, dando lugar a la fórmula:

no puedo amar a la gente, entonces tengo que odiarla.

La percepción interna de su odio es reprimida y proyectada al exterior, produciéndole una sensación de no ser amado, sino odiado. Estos sentimientos de inferioridad favorecen la formación del estado depresivo. De este modo surgiría la segunda fórmula:

La gente no me quiere, me odia debido a mis defectos. Por eso soy desgraciado y estoy deprimido.

La represión de estos sentimientos de odio da lugar a sentimientos de culpa, culpa que al hacerse extensiva lleva a que la persona se considere responsable de todos los males del mundo. Según este autor el sadismo reprimido es proporcional a la severidad de la depresión.
Esta idea de culpabilidad contiene al mismo tiempo un cumplimiento de deseo, el deseo del paciente de ser el mayor criminal. Aquí Abraham encuentra otra similitud con el neurótico obsesivo, quienes también reprimen sus impulsos sádicos y sufren de ansiedad porque pueden ser culpables de la muerte de alguna persona sólo porque lo han pensado.

La represión del sadismo que se produce en los estados melancólicos le permite dar una explicación a la depresión, la ansiedad y los autorreproches característicos de estos pacientes.
Observa que antes del estado depresivo el paciente suele estar más enérgico que de costumbre, como un modo de negar el conflicto interior. Esta actitud tiene éxito hasta que surge alguna situación que requiere la toma de una decisión definida de su libido y esto le ocasiona una ruptura de su equilibrio psíquico. Surge entonces el estado depresivo, caracterizado por una inhibición mental que dificulta la relación del individuo con el mundo exterior .

A partir de comparar la neurosis obsesiva con la melancolía establece similitudes en los períodos de recesión de ambas afecciones. Esto lo lleva a estudiar los intervalos libres entre dos períodos de enfermedad.
Descubre que el paciente que padece de depresión y exaltación no se encuentra verdaderamente bien en su intervalo libre; presenta durante este período una formación del carácter anormal y esto lo hace coincidir con el neurótico obsesivo, ya que exhibe las mismas características en relación al orden, la limpieza y la tendencia a desafiar alternando con una exagerada bondad.

Esta semejanza le permite a Abraham ubicar estos cuadros en la misma fase de la libido, la fase anal-sádica. Pero, pese a esta similitud en cuanto a los puntos de fijación en uno y otro caso, ambos cuadros presentan diferencias en lo que atañe a la actitud del individuo con su objeto, ya que el melancólico lo abandona y el neurótico obsesivo lo conserva. Abraham se basa para establecer esta diferencia en su teoría de la libido, donde postula dos niveles dentro de la etapa anal-sádica. El neurótico obsesivo regresaría al nivel secundario de esta etapa que posee las tendencias de retención y conservación del objeto que le permiten mantenerse en contacto con él. El melancólico, en cambio, regresaría al nivel primario que se caracteriza por las tendencias hostiles vueltas hacia el objeto.

Profundiza la investigación de la pérdida del objeto y la introyección del mismo y establece que tanto en la persona sana, en el melancólico como en el neurótico obsesivo, se produce frente a la pérdida del objeto amoroso la introyección del mismo. La diferencia reside en que, mientras que en la persona normal la pérdida es real y el fin de la introyección es continuar las relaciones con el objeto perdido, en la melancolía el proceso de introyección se basa en un serio conflicto de sentimientos ambivalentes hacia el objeto, del que sólo puede escapar dirigiendo hacia sí mismo la hostilidad que sentía hacia el objeto; la pérdida de éste no es necesariamente real, basta para que el cuadro se desencadene una frustración o decepción por parte del objeto amado.

Establece que en la melancolía la expulsión del objeto se produce al modo anal, pero a causa de la fijación en el nivel oral canibalístico pronto esta posición es abandonada por otra más primitiva que influye en el modo en que el objeto será incorporado y, por lo tanto, destruído. El objeto es introyectado en el Yo del paciente y ahora será el Yo el que tendrá que someterse a la ambivalencia de sus impulsos.
El apartamiento que produce el paciente melancólico de su objeto amoroso se hace extensivo a todas las demás personas y a todas las actividades que anteriormente le habían interesado; se produce un desapego de la libido del mundo externo, del cual el paciente no es indiferente y, entonces, se queja de lo que le sucede.

Señala una serie de factores etiológicos necesarios para que se desencadene la enfermedad:

Abraham analiza en forma profunda la característica de los autorreproches de estos pacientes, en especial los de tipo delirante, para demostrar que el proceso de introyección asumiría dos formas:

1) El paciente ha introyectado su objeto amoroso original sobre el cual construyó su ideal del ego: de modo que ese objeto ha asumido para él el papel de la conciencia, si bien en una forma patológica. La autocrítica del melancólico emana de su objeto introyectado. Uno de mis pacientes solía censurarse constantemente, y repetía en contra suyo los mismo reproches; y al hacer esto copiaba con exactitud el tono de voz y las expresiones que a menudo le había escuchado a su madre cuando ésta lo regañaba siendo niño.
2) El contenido de estos autorreproches es una despiadada crítica del objeto introyectado. Uno de mis pacientes solía juzgarse con las siguientes palabras: Toda mi existencia está fundada en el engaño. Ese reproche resultó estar determinado por ciertos elementos de la relación entre sus padres.

Luego describe a la manía como la antítesis de la depresión, aunque las dos fases parecerían, a simple vista, completamente opuestas. En relación a la fase maníaca y la fase depresiva, considera a ambos estados similares en cuanto están dominados por los mismos complejos, difiriendo únicamente en la actitud que toma el sujeto hacia los mismos.
En relación al surgimiento de la fase maníaca plantea ,

"el comienzo de la manía ocurre cuando la represión no puede resistir más el asalto de los instintos reprimidos.

Esto lo lleva a la conclusión de que, si en el paciente depresivo hay una tendencia a negar la vida, en el maníaco la vida comenzaría nuevamente, retornando a un período donde los impulsos aún no habían sido reprimidos.
El estado de despreocupación y alegría propios de los estados maníacos se deben, según Abraham, a la abolición total o parcial de la inhibiciones normales. Esto lo lleva a considerar que el placer propio de este estado derivaría de la misma fuente de producción del chiste. El ahorro de energía que se obtiene en la manía se convierte en una fuente de placer duradera, mientras que en el chiste la suspensión de las inhibiciones sólo es transitoria.

Otra fuente de placer que posee el paciente maníaco como consecuencia de la eliminación de las inhibiciones es el acceso a antiguas fuentes que habían sido reprimidas produciendo en estas personas conductas de tipo infantil. Encuentra en la fuga de ideas propias de estos pacientes una similitud con la falta de control lógico y el juego de palabras que se produce en la infancia. La fuga de ideas le ofrece al paciente posibilidades para la obtención de placer, el placer se produce cuando se elimina el control lógico y cuando se privilegia el sonido en lugar del sentido.

Según el autor, el Superyo que permite al individuo una adecuada adaptación a lo social e instruye al Yo sobre lo que se debe y no se debe hacer, ejerce en la melancolía su función critica con severidad, mientras que en la manía tal severidad no aparece. Esto produce que los sentimientos de inferioridad propios del estado depresivo sean remplazados en la manía por una sensación de omnipotencia.
El paso a esta fase y el cambio de actitud hacia el objeto dan origen a los síntomas, que se basan en un aumento de deseos orales, donde el paciente devora todo y lo expulsa al mismo tiempo.

En relación al tratamiento, Abraham habla de la eficacia del psicoanálisis, que produce grandes beneficios en los pacientes que sufren trastornos cíclicos, siempre que éste comience durante el intervalo libre entre una fase y la otra, ya que el análisis no puede efectuarse si la persona melancólica se encuentra inhibida o dispersa debido a la fase maníaca.
Abraham observa la forma en que, a través del tratamiento psicoanalítico, el paciente melancólico aumenta su transferencia y disminuye su actitud narcisista y negativa hacia el medio. Propone que la finalidad del tratamiento de la melancolía es promover una progresión de la libido hasta la fase genital, donde se logrará un completo amor objetal.

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